申请人基本情况

姓名

性别

身份证

号  码

户籍   所在地

实际居住地址

在端州区居住年限

婚姻 状况

学历

毕业时间（新就业职工填写）

购买社保年限（异地务工人员填写）

月均可

支配收入

     元

就业

情况

□就业  □失业  □无业  □退休  □经商  □散工（           ）

工作

单位

家庭基本情况

收入

情况

家庭人均月可支配收入

        元

家庭资产净值

万元

现住房情况

□自有产权房     □承租       □借住        □租住公房   

自有产权房

房屋（土地）产权所有人：                   

房屋（土地）坐落：                                                     

建筑（土地）面积：             ㎡

申请之日前5年内是否有转让自有产权住房

□是（地址：              核准价格：         转让时间：             

□否

共同申请家庭成员        人

共同申请人基本情况

姓 名

与申请人关系

身份证号

婚姻状况

工作单位/职业

月可支配收入

联系电话

是否有残疾家庭

成员

□是  具体情况：                                            

□否  （如“是”提供残疾证）

是否属优先配租对象

□是

□否

□优抚对象    □孤寡老人    □失独家庭    □低保家庭    □经民政部门认定的转业复退军人 

□区以上政府评定的见义勇为家庭            □受市级以上人民政府表彰的劳动模范     

□孤儿                                    （如“是”提供相关证明）

紧急联系人

(60周岁以上单身人士填）

关系

姓名

身份证号码

联系电话

联系地址

申请人

承诺

本人郑重承诺：严格遵守《广东省城镇住房保障办法》及肇庆市住房保障政策有关规定，所申报的家庭收入、家庭资产、住房等情况及提供的相关材料真实有效，并同意住房保障部门核查本人及共同申请人的工作、收入、住房及资产等情况，自愿接受公示和社会监督。若有不实，愿意承担相关责任。

申请人签名：           共同申请人签名：

年    月    日

以下内容由审核部门填写

申请人所在

居委会

意见

经审查：

□该申请资料申报情况属实,请予初审。□该申请不符合准入条件，原因为：

                          。

经办人：

居委会（盖章）

年    月    日

申请人所在街道办事处初审意见

经初审并公示：

□该申请符合申请条件,同意报送复审。

□该申请不符合准入条件，原因为：

                    ，不同意报送。

审核人：

街道办（或工作单位）（盖章）

年   月   日

端州区住房保障部门核查

意见

复审：

□该申请符合准入条件，同意报送审批。

□该申请不符准入条件，原因为                            ，不同意报送。

经办人：             审核人：

（盖 章）

年    月    日

肇庆市住房保障部门审批

意见

经审核并公示：

□该申请符合租住公租房条件，同意轮候安排。

□该申请不符合租住公租房条件，原因为                     ，不同意轮候安排。

经办人：              审核人：

（盖 章）

年    月    日